Stomatite chronique ulcéreuse canine : diagnostic et prise en charge

Le Dr Florian Boutoille (DMV, Dipl. EVDC, spécialiste de dentisterie au CHV Atlantia de Nantes) résume les principales connaissances cliniques à propos de la canine chronic ulcerative stomatitis (CCUS). Cette affection était autrefois appelée chronic ulcerative paradental stomatitis (CUPS) mais la terminologie a changé car la stomatite peut s’étendre au-delà des zones péridentaires.

Cet article est une synthèse issue de la webconférence : "Stomatite chronique : et le chien dans tout ça ?" animée par le Dr Florian Boutoille.

La stomatite chronique ulcéreuse canine (CCUS) se caractérise par son caractère extrêmement douloureux, à cause des lésions ulcéreuses diffuses qui se développent sur les muqueuses orales, le plus souvent en regard des couronnes dentaires. Il s’agit d’une maladie fortement inflammatoire, débilitante et difficile à traiter.

C’est aux États-Unis que la CCUS a été décrite en premier, d’abord chez le bichon maltais¹ mais aussi dans d’autres races. En Europe, les données concernant la prévalence de cette maladie sont peu nombreuses mais il semble que le scottish terrier, le cocker et le cairn terrier figurent parmi les races les plus souvent touchées et que les mâles soient plus souvent affectés que les femelles (3 pour 1)².

Dans une série de cas vus par l’auteur², l’âge moyen des scottish terriers (représentant 37 % des cas) atteints de CCUS était de 6,7 ans (3-10 ans). Dans les autres races, l’âge moyen était de 8,1 ans (3-11 ans).
 

Comme son nom l’indique, la CCUS est une maladie ulcéreuse chronique, qui entraîne des signes cliniques très marqués.

Lésions ulcéreuses péridentaires mais pas seulement

Conséquence de la douleur intense, le chien est généralement dysorexique voire anorexique. Il présente du ptyalisme (voire une pyorrhée) et l’halitose est extrêmement forte, à cause des surinfections et parfois de lésions de nécrose qui se développent au sein des muqueuses, voire des structures osseuses. La chronicité de la maladie s’accompagne d’une hypertrophie importante des nœuds lymphatiques mandibulaires. 

Lors de l’examen buccal, les lésions ulcéreuses des muqueuses buccales s’observent au contact des couronnes dentaires mais une glossite peut aussi être présente (dans les zones de contact de la langue avec les dents), ainsi qu’une chéilite (sans doute secondaire au contact des lèvres avec la salive très chargée en bactéries) et une palatite.
La CCUS coexiste la plupart du temps avec une maladie parodontale modérée à sévère.

Examen bactériologique inutile

Le bilan biochimique et la numération-formule indiquent généralement la présence d’une hyperprotéinémie (avec notamment une hypergammaglobulinémie marquant l’inflammation chronique) et une leucocytose neutrophilique modérée.

L’examen bactériologique s’avère inutile car la CCUS n’est pas associée au développement d’un germe spécifique. Les bactéries isolées seront celles qui sont à l’origine de la maladie parodontale et l’antibiogramme ne permettra pas d’orienter le traitement antibiotique. 
 

Faire des biopsies est incontournable pour confirmer le diagnostic de CCUS et éliminer d’autres maladies pouvant s’exprimer par des ulcérations buccales (cf Diagnostic différentiel). Les prélèvements devront être assez larges (exemple : biopsie de type « punch » > 5-6 mm) et réalisés à cheval sur les zones apparaissant saines et celles qui sont ulcérées. 

En cas de CCUS, l’examen histologique mettra en évidence un infiltrat lymphoplasmocytaire non spécifique, avec présence de lymphocytes B, T (CD3+), des macrophages et des leucocytes exprimant l’IL 17, une cytokine pro-inflammatoire dont le rôle est ici central.

L’étiopathogénie de la CCUS n’est pas bien connue : il est important de comprendre que cette maladie correspond à un état dysimmunitaire local et non à un mécanisme auto-immun, conduisant à une dysbiose et une surstimulation antigénique. Les taux d’IgG et d’IgA augmentent dans les tissus lésés, en rapport avec la stimulation antigénique chronique, probablement liée à la présence des bactéries contenues dans la plaque dentaire.
 

L’étape du diagnostic différentiel ne doit surtout pas être négligée car d’autres maladies peuvent entraîner des signes cliniques proches. Il faudra d’abord rechercher la présence éventuelle de lésions extrabuccales, qui permettront de privilégier d’autres hypothèses que la CCUS.

Les autres causes de stomatite canine peuvent être mémorisées grâce à l’acronyme DAMNIT : processus Dégénératif, maladie Auto-immune/Allergique, trouble Métabolique, Néoplasie, maladie Inflammatoire/Infectieuse/Immunitaire, origine Toxique ou Traumatique.

Exemples de maladies auto-immunes ou allergiques à expression buccale

Pemphigus ou lupus systémique

Des lésions bulleuses puis ulcéreuses apparaissent lors de pemphigoïde, pemphigus ou de lupus systémique mais ces lésions peuvent se développer indépendamment des zones péridentaires, voire ailleurs que dans la cavité buccale.

Ces maladies sont assez rares mais pourront être diagnostiquées grâce à l’histopathologie. Elles répondent normalement à un traitement immunosuppresseur.

Érythème polymorphe

L’érythème polymorphe repose sur un mécanisme d’hypersensibilité à médiation cellulaire T. Le processus pathologique démarre suite à l’effet d’une substance « allergisante » (médicament, virus, bactérie, vaccin, tumeur, aliment…) qui provoque l’altération des kératinocytes et déclenche l’attaque des cellules antigéniquement modifiées par des lymphocytes cytotoxiques.

Le traitement le plus efficace consiste à identifier l’allergène responsable et à l’éliminer mais sinon, il faudra administrer un traitement immunosuppresseur. Le pronostic de cette affection varie selon la sévérité et l’extension des lésions.

Stomatite d’origine métabolique

Une urémie élevée lors de maladie rénale chronique (MRC) avancée peut provoquer une stomatite urémique mais la MRC est généralement diagnostiquée bien avant que des lésions buccales apparaissent.

Néoplasie buccale

Le lymphome T épithéliotrope peut donner des lésions buccales ulcéreuses. Les cockers semblent prédisposés à exprimer une forme buccale du lymphome T épithéliotrope. L’étape du bilan d'extension permettra de mettre en évidence l’hypertrophie des nœuds lymphatiques locaux mais aussi la présence de métastases à distance, notamment aux niveaux thoracique et abdominal. Sauf si les lésions sont très circonscrites et accessibles à la chirurgie, le traitement passe par la chimiothérapie.

Stomatite infectieuse

La leishmaniose est un exemple de maladie infectieuse pouvant provoquer des lésions buccales (nodules ulcérés sur la langue, les babines et les lèvres) mais ce sont rarement les premiers symptômes à apparaître.

L’examen histologique montrera une inflammation histiocytaire et plasmocytaire diffuse et marquée, et des éléments parasitaires de type Leishmania pourront être observés dans les cellules histiocytaires macrophagiques.

Origine toxique ou traumatique

Dans le cas d’une brûlure liée à l’exposition à un produit chimique, ou des chenilles urticantes, l’anamnèse mettra en évidence le caractère suraigu des symptômes. Des zones de nécrose seront aussi visibles sur la langue et les lèvres. Les patients ayant subi un traitement de radiothérapie, peuvent également présenter des ulcérations buccales.
 

La CCUS exige de faire un traitement chirurgical agressif mais le pronostic ne pourra être favorable que si le brossage des dents restantes est ensuite pratiqué quotidiennement par le propriétaire.

Nombreuses extractions dentaires

Un examen buccodentaire exhaustif (clinique et radiologique) devra d’abord identifier les dents présentant une parodontite modérée à avancée (stades 3 ou 4), ainsi que les dents en regard des ulcères qui sont peu accessibles au brossage, notamment les prémolaires et les molaires. Toutes devront être extraites. 
Un curetage osseux profond voire une ostectomie peuvent s’avérer nécessaires lors de nécrose osseuse³.

Traitements complémentaires

Des soins parodontaux complets (détartrage, curetage sous-gingival, polissage) seront réalisés sur les dents laissées en place et le chien sera soulagé grâce à un traitement analgésique (AINS, morphiniques).

Une antibiothérapie à large spectre (ex. : amoxicilline/acide clavulanique) sera administrée pendant au moins 10 à 20 jours. Le métronidazole peut également être utilisé en raison de la forte prévalence des bactéries anaérobies dans le contexte d’une CCUS, parfois en association avec l’amoxicilline (en particulier pour les formes nécrotiques). 

Brossage quotidien des dents restantes

La CCUS est une maladie étroitement liée à l’évolution de la maladie parodontale et, pour prévenir les récidives, il est indispensable d’éliminer régulièrement la plaque dentaire. Le propriétaire devra donc brosser les dents du chien quotidiennement avec une brosse à poils très souples pour bien nettoyer les anfractuosités et les espaces sous-gingivaux. Une brosse à dents chirurgicale peut même être conseillée. L’utilisation d’un gel dentaire à la chlorhexidine complètera l’action mécanique de la brosse.
Lorsqu’une rechute survient, les lésions apparaissent en général en regard des dents conservées et elles sont consécutives à l’arrêt du brossage dentaire (ou l’incapacité de le réaliser).

Traitement immunomodulateur 

L’expérience montre que sans extractions dentaires multiples, les traitements anti-inflammatoires perdent leur efficacité avec le temps. Une étude récente⁴ indique cependant qu’un traitement immunomodulateur à long terme (associant la ciclosporine et le métronidazole) peut éviter d’avoir à procéder à l’édentation complète du chien.

Le Dr Florian Boutoille n’utilise pas de traitement immunomodulateur en première intention car les extractions ciblées et l’hygiène dentaire quotidienne sont très efficaces. Dans tous les cas, un traitement médical ne permettra pas d’éviter les extractions des dents présentant une parodontite et qui représentent une source de germes et donc de stimulation antigénique importante.
 

La stomatite chronique ulcéreuse canine (CCUS) est une maladie complexe, mal connue des vétérinaires, qu'il ne faut pas confondre avec d’autres causes de stomatite chronique canine. Son diagnostic passe impérativement par des examens histopathologiques à partir de biopsies relativement larges. La prise en charge est principalement chirurgicale mais doit s’accompagner d’une analgésie suffisante pour obtenir que le chien accepte ensuite le brossage dentaire, seul moyen de prévenir les récidives de l’affection.

^{*Enquête Vetflash Bio’sat for Virbac - Dental product Mai 2025 auprès de 100 vétérinaires Français.}