Comment gérer les fistules oronasales chez le chien et le chat ?

Cet article propose une synthèse pratique des points clés présentés par le Dr Florian Boutoille lors de sa webconférence : "Comment gérer les fistules oronasales chez le chien et le chat ?". Découvrez ses conseils cliniques pour optimiser vos diagnostics et sécuriser vos chirurgies par lambeaux.  

Suite à un processus évolutif pathologique, il arrive qu’une collection suppurée se situant en région péridentaire, dans l’os alvéolaire, finisse par s’évacuer vers la peau, la muqueuse gingivale ou une cavité naturelle de la face (sinus, cavités nasales ou orbites). Dans le cas de la fistule oro-nasale, le trajet fistulaire s’abouche dans la cavité nasale.

Une communication oro-nasale peut également être due à un défaut congénital (persistance des fentes palatines ou des fentes labiales), à une lésion traumatique, ou au développement d’une tumeur. Ces cas particuliers ne seront cependant pas traités ici.

La création d’une fistule oronasale est facilitée par la proximité des cavités nasales avec les dents du maxillaire supérieur. Seul l’os alvéolaire sépare la muqueuse nasale du ligament parodontal et l’épaisseur osseuse est très faible entre les canines et l’orifice d’entrée de l’organe voméronasal, que l’on appelle la fissure palatine. En cas de maladie parodontale avec alvéolyse, l’os disparaît.

Pas de fistule oronasale à partir des molaires

Une fistule oronasale peut se développer à partir d’une infection siégeant au niveau des incisives (notamment I3 : les coins), des canines ou des prémolaires (PM1 à PM4). Les molaires étant plus éloignées, elles ne sont pas concernées. Si une infection siège près d’une racine molaire, l’orifice de la fistule apparaîtra plutôt en région orbitaire.

Processus d’épithélialisation

Le trajet fistulaire est entretenu par l’écoulement de fluides (salive, pus ou air). Lorsque la fistule débouche dans la cavité nasale, les bords de l’ouverture s’épithélialisent : cette épithélialisation devra être enlevée chirurgicalement lors du traitement.
 

Le développement de la fistule démarre lorsque l’os alvéolaire, qui constitue la paroi osseuse de la cavité nasale, est détruit. Ce processus d’alvéolyse est très fréquent lors de maladie parodontale mais il peut aussi se produire en cas d’infection endodontique (lyse apicale) ou lors de traumatisme lié à des problèmes de malocclusion dentaire.

Première cause : la maladie parodontale

Ce type de complication de la maladie parodontale apparaît surtout chez les chiens de petit format, en particulier lorsqu’ils prennent de l’âge. Les petits chiens dolichocéphales (tels que les teckels et les caniches) sont particulièrement à risque car leur paroi alvéolaire est très fine. Des fistules oro-nasales sont cependant observées aussi chez le yorkshire et le chihuahua.

Infections endodontiques

Toute infection endoparodontale avec lyse apicale peut entraîner une atteinte nasale (rhinite). La formation de la fistule est alors favorisée par une extraction dentaire, qui crée une communication avec la cavité orale. Il arrive aussi qu’une fistule se développe longtemps après extraction d’une canine déciduale, lorsqu’une racine est restée en place. 

Chez un chien ou un chat, la chute ou la fracture d’une dent (mêmes ancienne) constitue toujours une menace. Si elle se produit, il faut soit dévitaliser la dent, soit l’extraire. 

Traumatismes liés à une malocclusion

Certains problèmes de malocclusion sont à l’origine de traumatismes du palais et du parodonte, à cause de la percussion constante par des dents mal positionnées, notamment les canines mandibulaires. C’est par exemple le cas chez des chiens qui présentent des mandibules trop étroites ou un rétrognathisme mandibulaire (berger allemand, bull terrier…).

Lorsqu’une fistule oro-nasale est découverte, un examen exhaustif de la cavité buccale s’impose pour pouvoir mettre en évidence une éventuelle malocclusion. Ne pas faire cet examen expose à une erreur de diagnostic et au risque de récidive.
 

Le diagnostic s’appuiera sur les signes cliniques présentés par l’animal, un examen bucco-dentaire rigoureux et le recours à l’imagerie pour faire le diagnostic différentiel.

Examen de l’animal vigile

Le jetage (uni ou bilatéral) fait partie des signes cliniques d’appel. D’abord séreux, il devient progressivement purulent. Le chien ou le chat peut aussi éternuer souvent, notamment lorsqu’il mange ou qu’il boit. De la salive ou des débris alimentaires peuvent alors être expulsés. Lorsqu’il est présent, l’épistaxis est liée aux irritations nasales (par exemple lors du sondage) mais n’est pas très importante. 

La face palatine des dents maxillaires devra être soigneusement inspectée lors de la consultation car cet examen peut permettre de mettre en évidence l’orifice de la fistule, ainsi que la présence d’écoulements anormaux.

Examen sous anesthésie générale

En présence d’une fistule oro-nasale, la sonde parodontale peut pénétrer très profondément, par exemple au niveau des canines. Un test « d’étanchéité » sera alors pratiqué : irriguer la poche avec un cathéter rempli de sérum physiologique (ou de fluorescéine) aidera à mettre la fistule en évidence.

Diagnostic différentiel

D’autres causes de jetage nasal doivent être envisagées. 

• L’aspergillose concerne plutôt de jeunes adultes ; l’épistaxis est alors assez profuse, les écoulements sont purulents et une décoloration de la truffe est souvent associée.
• En présence d’un corps étranger, le jetage est unilatéral et devient rapidement purulent.
• Une tumeur nasale se développe plus souvent chez un animal âgé ; le jetage caractéristique est unilatéral, chronique et l’épistaxis est généralement présente.
• Lors de rhinite lymphoplasmocytaire « idiopathique », le jetage est chronique, bilatéral, muqueux à mucopurulent, et il est souvent associé à des problèmes dentaires. Les chiens atteints sont surtout des adultes de petit format.

Examens complémentaires

• La rhinoscopie présente peu d’intérêt lors de fistule oronasale d’origine dentaire car seul le contenu nasal purulent sera visible. Elle peut cependant aider à explorer d’autres hypothèses étiologiques : présence d’un corps étranger, tumeur ou aspergillose. Elle sera réalisée en faisant une biopsie ou en tentant d’extraire un corps étranger. 
• Les radiographies dentaires permettent de visualiser l’ostéolyse ou la présence d’un fragment de racine dentaire pouvant être associé à la fistule. La technique de la bissectrice permet d’éviter la superposition entre les mâchoires.
• Lorsqu’il est accessible, le scanner (ou cone beam) reste cependant la meilleure méthode pour visualiser précisément l’ostéolyse autour des racines dentaires, ainsi que l’atteinte nasale. Lors de fistule, des accumulations ventrales ne fixant pas le produit de contraste deviennent apparentes, ce qui aide à faire le diagnostic différentiel.
   

Une fois le diagnostic confirmé, un traitement parodontal global doit être effectué. Un détartrage et éventuellement des extractions dentaires seront d’abord réalisés pour assainir la zone. L’intervention sur les plus grosses dents et la gestion de la fistule ne seront entreprises qu’ensuite, une fois que le propriétaire aura été informé du coût du traitement et qu’il l’aura accepté.

Mettre en place l’analgésie

Intervenir sur une fistule oronasale implique une approche invasive et des soins potentiellement douloureux. L’analgésie doit donc être mise en place avant le traitement chirurgical, grâce à des blocs locorégionaux.

Technique chirurgicale

En général, la prise en charge chirurgicale de la fistule s’appuie sur la technique des lambeaux. Il est en effet nécessaire de soulever un grand lambeau trapézoïdal de muqueuse alvéolaire pour permettre les extractions, le nettoyage et le curetage. 

La gencive étant très rigide, il faut remonter assez haut afin d’obtenir un lambeau de tissu sain suffisamment souple pour qu’il puisse ensuite être étiré. Il devra en effet servir à fermer un trou de grande taille, sans créer de tension. Le lambeau doit être manipulé avec délicatesse. Si la muqueuse présente une déchirure, le lambeau devra être encore plus large et sera éventuellement prélevé au sein de la muqueuse labiale.

Une fois le lambeau découpé, le périoste sera disséqué et dilacéré dans l’épaisseur, en faisant cependant attention à préserver la vascularisation (artères palatines majeure et mineure) et l’innervation.

Précautions per-opératoires

Les saignements nasaux peuvent être importants durant l’intervention. Pour les contrôler, il est conseillé de poser une mèche/compresse dans le nez en la faisant sortir par la narine. La mèche sera retirée après le réveil. 

Un flushing de sérum physiologique très froid dans les narines aide à obtenir une vasoconstriction.

Pour protéger les voies respiratoires des saignements et du rinçage nasal, il est conseillé de placer un « pack pharyngé » (compresse ou petite éponge) au fond de la gorge, accroché à un fil ou un clamp pour le retenir. Ce pack pourra être changé régulièrement pendant l’opération et il sera évidemment enlevé à la fin.

Précautions particulières pour la suture

Une bonne cicatrisation ne peut être obtenue que si elle démarre à partir de bords ravivés. Il faut donc impérativement désépithélialiser les bords de l’orifice palatin de la fistule.

Pour éviter les tensions, la plaie sera fermée par des points simples et séparés, avec un fil très fin (4.0 voire 5.0 chez les tout petits chiens).
 

L’analgésie sera poursuivie dans les heures qui suivent l’intervention. L’animal devra être calmé s’il est très excité au réveil. Une hospitalisation d’une nuit permet de le surveiller. L’analgésie sera ensuite entretenue le temps nécessaire. Le port d’une collerette s’impose pendant la cicatrisation.

Une antibiothérapie à large spectre est indispensable pendant 8 à 10 jours. Aucune recommandation particulière n’est en revanche à faire pour l’alimentation, sauf d’éviter les aliments vulnérants.

La réouverture de la fistule est une complication classique en cas de déhiscence mais il faut attendre 3 à 4 semaines que la plaie cicatrise avant de réintervenir. 

Une fistule oronasale peut donc être diagnostiquée à partir des signes cliniques, d’un examen sous anesthésie générale et de radiographies dentaires. Son traitement doit être global car toutes les dents infectées doivent être extraites.  Lors de la fermeture de la plaie, il faut impérativement découper un lambeau assez grand pour éviter tout risque de tension.

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